(上海天翎凈化工程有限公司，專業(yè)動(dòng)物房設(shè)計(jì)裝修公司，設(shè)計(jì)施工總承包貳級(jí)資質(zhì)）
上海市實(shí)驗(yàn)動(dòng)物許可證申請(qǐng)表
編號(hào)：
單位名稱
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申請(qǐng)日期
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年 月 日
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法定代表人
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上級(jí)主管
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單位地址
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郵政編碼
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設(shè)施地址
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郵政編碼
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部門名稱
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部門負(fù)責(zé)人
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聯(lián) 系 人
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聯(lián)系電話
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手機(jī)：
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傳真
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申請(qǐng)項(xiàng)目
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使用許可證 □
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生產(chǎn)許可證 □
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使用實(shí)驗(yàn)
動(dòng)物種類
和等級(jí)
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□SPF級(jí)：
□清潔級(jí)：
□普通級(jí)：
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生產(chǎn)實(shí)驗(yàn)
動(dòng)物種類
和等級(jí)
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□SPF級(jí)：
□清潔級(jí)：
□普通級(jí)：
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實(shí)驗(yàn)用房
使用面積
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開放系統(tǒng)： m2
屏障系統(tǒng)： m2
隔離系統(tǒng)： m2（□屏障 □開放）
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總使用
面積
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m2
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生產(chǎn)用房
使用面積
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開放系統(tǒng)： m2
屏障系統(tǒng)： m2
隔離系統(tǒng)： m2（□屏障 □開放）
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總生產(chǎn)
面積
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m2
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動(dòng)物室
人員情況
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總 人 數(shù)：
高級(jí)職稱： 中級(jí)職稱：
初級(jí)職稱： 其 他：
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持有上
崗證人數(shù)
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單位意見：
領(lǐng)導(dǎo)簽字： 蓋章（單 位）
年 月 日
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